中華民國課程與教學

申請類別

□個人會員            □團體會員

姓   名

西元　年　月　日

性   別

學   歷

現   職

□□□
 

□□□
 

公：

宅：

E-mail地址：

手機：

入會管道
(可複選)

□師長推薦與介紹：推薦人               □參加本學會活動(如：本學會年會、論壇)
□閱覽本學會相關刊物 □其他                   

繳交金額

□個人會費1,200元x              年=             元

□團體會費2,200元x              年=             元

(自民國       年       月至民國       年       月止，共       年)

繳費方式

□親自繳交      收款人簽名：                  日期：          
□劃撥入帳 帳號：5000 3137  帳戶：中華民國課程與教學學會李隆盛

收     據

□需收據    收據抬頭*：                  統一編號：                 
□免收據。   (*若不需繕寫收據抬頭，此處請填入：「免填」)

會籍登錄
（此欄由本會填寫）

起訖時間

□個人
□學生

自       年        月
至       年        月

申請人：                          （簽名）　　　年　　月　　日